1.ΕΙΔΙΚΟΙ ΟΡΟΙ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΗΣ ΣΥΜΒΑΣΗΣ ΓΙΑ ΠΑΡΟΧΕΣ ΕΞΩΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗΣ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗΣ ΑΠΟ ΑΣΘΕΝΕΙΑ Ή ΑΤΥΧΗΜΑ ΣΕ ΜΗ ΣΥΜΒΕΒΛΗΜΕΝΟ ΔΙΚΤΥΟ
Σε περίπτωση που ο ασφαλισμένος, συνεπεία ατυχήματος ή ασθενείας, κατά τη χρονική περίοδο όπου αυτός ήταν Ασφαλισμένος με την παροχή αυτή και το συμβόλαιο είναι σε ισχύ, υποβληθεί σε Εξωνοσοκομειακές Δαπάνες εμείς θα καταβάλλουμε ποσό αποζημίωσης ίσο με το σύνολο των αναγνωρισμένων και πραγματοποιηθέντων εξόδων, σύμφωνα με το ποσοστό (%) συμμετοχής μας και μέχρι του ανώτατου ορίου του Ασφαλισμένου κεφαλαίου, το οποίο αναγράφεται στον Πίνακα Παροχών του Ασφαλιστηρίου.
Σε κάθε περίπτωση, οι όροι του παρόντος Προσαρτήματος, εφόσον εισάγουν διαφορετική ρύθμιση, είναι ισχυρότεροι των Γενικών Όρων του Συμβολαίου Ασφάλισης.
Ορισμοί
Ανώτατο Ποσό Παροχής: ορίζεται το ανώτατο ποσό καλυπτόμενων δαπανών που μπορεί εμείς να καταβάλλουμε σε κάθε ασφαλισμένο, στη διάρκεια ενός ασφαλιστικού έτους και το οποίο καθορίζεται στον Πίνακα Παροχών του ασφαλιστηρίου συμβολαίου, για το σύνολο των καλυπτόμενων δαπανών.
Απόδοση Εξόδων: ορίζεται το ποσοστό συμμετοχής μας στις αναγνωρισμένες δαπάνες των Ασφαλιζομένων, το οποίο καθορίζεται στον Πίνακα Παροχών του ασφαλιστηρίου συμβολαίου
Εκπιπτόμενο Ποσό: ορίζεται το εφάπαξ ποσό, όπως αναγράφεται στον Πίνακα Παροχών του Ασφαλιστηρίου, το οποίο αφαιρείται μία φορά ανά έτος από τα πραγματοποιηθέντα έξοδα και ισχύει για κάθε ασφαλισμένο.
Αναμονές κάλυψης: Ως προς τις παροχές που αναφέρονται στον Πίνακα Παροχών της ενότητας Α και Β (Εξωνοσοκομειακή Περίθαλψη από Ατύχημα σε μη Συμβεβλημένο Δίκτυο και Εξωνοσοκομειακή Περίθαλψη από Ασθένεια σε μη Συμβεβλημένο Δίκτυο ) ορίζεται περίοδος αναμονής ενενήντα (90) ημερών.
Καλυπτόμενα Έξοδα
Σε περίπτωση ασθένειας ή ατυχήματος που καλύπτεται από την παρούσα ασφάλιση, Εμείς αποζημιώνουμε τους Ασφαλισμένους για δαπάνες που αφορούν:
- Ιατρικές επισκέψεις εντός ή εκτός Νοσηλευτικού Ιδρύματος σύμφωνα με τον Πίνακα Παροχών
- Εργαστηριακές, απεικονιστικές και επεμβατικές διαγνωστικές εξετάσεις που πραγματοποιούνται σε Διαγνωστικό Κέντρο ή Νοσηλευτικό Ίδρυμα που διαθέτουν τον κατάλληλο προς τούτο εξοπλισμό, καθώς και στα εξωτερικά ιατρεία των Νοσηλευτικών Ιδρυμάτων, έπειτα από ιατρική γνωμάτευση και παραπεμπτικό όπου αναφέρεται ο λόγος για τον οποίο ο ιατρός συνιστά την εξέταση σύμφωνα με τον Πίνακα Παροχών
- Φάρμακα που αγοράστηκαν με συνταγή ιατρού για τη θεραπεία της διαγνωσθείσας πάθησης σύμφωνα με τον Πίνακα Παροχών
- Φυσικοθεραπείες που πραγματοποιούνται μετά από ατύχημα το οποίο έχει συμβεί κατά τη διάρκεια ισχύος του παρόντος συμβολαίου και σε κάθε περίπτωση μετά από νοσηλεία και σε σχέση με αυτή, εφόσον υπάρχει παραπεμπτικό σημείωμα όπου αναφέρεται ο λόγος για τον οποίο ο ιατρός συνιστά τη θεραπεία σύμφωνα με τον Πίνακα Παροχών
Δεν θεωρούνται καλυπτόμενες δαπάνες πραγματοποιηθέντα έξοδα για υπηρεσίες οι οποίες δεν είναι απολύτως αναγκαίες ή έξοδα τα οποία αδικαιολόγητα υπερβαίνουν τη συνήθη και λογική χρέωση για αντίστοιχες ιατρικές εργασίες ή πράξεις.
Ως συνήθης και λογική χρέωση θεωρείται η χρέωση για ιατρική περίθαλψη που είναι λογική και συνήθης, σύμφωνα με το γενικό επίπεδο τιμών και δεν υπερβαίνει την αντίστοιχη χρέωση από άλλους του ίδιου επιπέδου της γεωγραφικής περιοχής όπου πραγματοποιήθηκε παρόμοια ή συγκρίσιμη θεραπεία ή ιατρικές υπηρεσίες σε άτομα του ίδιου φύλου και ηλικίας και για παρόμοια ασθένεια ή ατύχημα.
Προϋποθέσεις – Υποχρεώσεις σε περίπτωση Εξωνοσοκομειακής Περίθαλψης
Για κάθε αξίωση αποζημίωσης ο Ασφαλισμένος ή οποιοδήποτε άλλο πρόσωπο ενεργεί κατά εντολή και για λογαριασμό του, έχει την υποχρέωση να προσκομίσει σε Μας, εντός δεκατεσσάρων (14) ημερών το αργότερο, τα παρακάτω δικαιολογητικά:
Για Ιατρικές Επισκέψεις:
- Πρωτότυπες αποδείξεις του ιατρού ή πρωτότυπο δελτίο παροχής υπηρεσιών στο όνομα του Ασφαλισμένου, όπου θα αναφέρεται η αιτία της εξέτασης.
Για Διαγνωστικές – Εργαστηριακές Εξετάσεις
- Πρωτότυπες αποδείξεις ή πρωτότυπα δελτία παροχής υπηρεσιών και αντίγραφα παραπεμπτικών Ε.Ο.Π.Υ.Υ. όπου θα αναφέρεται το είδος της εξέτασης και το κόστος, το όνομα του ασθενούς, ιατρική γνωμάτευση και παραπεμπτικό όπου θα αναφέρεται ο λόγος για τον οποίο ο ιατρός συνιστά την εξέταση.
Για Φάρμακα
- Ιατρική συνταγή ή γνωμάτευση στο όνομα του Ασφαλισμένου.
- Πρωτότυπες αποδείξεις θεωρημένες ή τιμολόγιο του φαρμακείου όπου θα αναφέρεται το είδος και η αξία των φαρμάκων, το όνομα του Ασφαλισμένου και τα κουπόνια των φαρμάκων
Για Φυσικοθεραπείες
- Εντολή ιατρού για φυσικοθεραπευτική αγωγή, όπου θα αναγράφεται το όνομα του ασθενή, η πάθηση, το είδος και ο αριθμός των απαραίτητων συνεδριών φυσικοθεραπειών.
Τι δεν καλύπτεται, Ειδικές Εξαιρέσεις:
Πέραν των εξαιρέσεων στο Μέρος 5 (Εξαιρέσεις Ασφαλιστηρίου Συμβολαίου), δεν αναγνωρίζονται και συνεπώς δεν καταβάλλεται αποζημίωση για έξοδα που έγιναν/αφορούν:
- Χωρίς τη σύσταση και έγκριση ιατρού.
- Χωρίς να είναι αναγκαία για τη θεραπεία ατυχήματος ή ασθενείας.
- Κύηση, αποβολή, τοκετό (φυσιολογικό ή με καισαρική τομή) και τις επιπλοκές τους.
- Γενικές διαγνωστικές εξετάσεις (Check-Up), προληπτική ιατρική ή εξετάσεις χωρίς σαφή αιτιολογία.
- Αγωγή, θεραπεία και χειρουργικές επεμβάσεις για διόρθωση οφθαλμικών διαθλαστικών ανωμαλιών, στραβισμού, καταρράκτη και ακουστικής οξύτητας. Η αγωγή, θεραπεία και χειρουργικές επεμβάσεις για διόρθωση καταρράκτη καλύπτεται μετά από πάροδο δώδεκα (12) συνεχιζόμενων μηνών ισχύς του παρόντος ασφαλιστηρίου.
- Σε εμβολιασμούς, ιατρικά πιστοποιητικά, εξετάσεις για λόγους εργασίας ή ταξιδιού, γυαλιά, ομοιοπαθητική, βελονισμό, φακούς επαφής και ακουστικά.
- Οδοντιατρικές θεραπείες και δαπάνες (συμπεριλαμβανομένων δαπανών για φατνία και ούλα), εκτός αν αποδεδειγμένα είναι απαραίτητες για την αποκατάσταση των συνεπειών ατυχήματος το οποίο έγινε κατά τη διάρκεια ισχύος της ασφάλισης.
- Εξετάσεις ή θεραπεία σχετικά με τη στειρότητα, την αντισύλληψη ή εθελοντική στείρωση εξωσωματική γονιμοποίηση καθώς και τις συναφείς φαρμακευτικές δαπάνες.
- Συγγενείς παθήσεις και γενετικές ανωμαλίες.
- Τη θεραπεία ψυχικών παθήσεων συμπεριλαμβανομένων και των νευρώσεων, των διαταραχών της προσωπικότητας και των διανοητικών ασθενειών.
- Ασθένειες, παθήσεις, ανικανότητες και οι επιπλοκές τους, οι οποίες προϋπήρχαν της ασφάλισης.
- Σαν φάρμακα δεν αναγνωρίζονται και δεν αποζημιώνονται οι παιδικές τροφές, οι βιταμίνες, τα εμβόλια, οι αρωματικές, οι καλλυντικές, οι διεγερτικές και οι ναρκωτικές ουσίες, φυτικά φάρμακα, ομοιοπαθητικά, συμπληρώματα διατροφής καθώς επίσης και οποιοδήποτε φαρμακευτικό προϊόν που δεν είναι εγκεκριμένο από τον Ελληνικό Οργανισμό Φαρμάκων.
- Θεραπεία ακμής, αλλεργικά τεστ, ανοσοθεραπείες καθώς και επιληψία ή επιληπτικές κρίσεις, ανεξαρτήτως αιτιολογίας.
- Επεμβατική Δερματολογία-Δερματοχειρουργική (όπως ενδεικτικά, αλλά όχι περιοριστικά, αφαίρεση μυρμηγκιών, ακροχορδώνων, δερματικών θηλωμάτων, σπίλων, καλοηθών όγκων του δέρματος κ.λπ.) εκτός των περιπτώσεων καρκινικών ή προκαρκινικών βλαβών ή ιατρικών πράξεων που αφορούν αντιμετώπιση κονδυλωμάτων (HPV). Διευκρινίζεται ότι οποιοδήποτε αίτημα αποζημίωσης δαπανών δερματολογικών ιατρικών πράξεων πρέπει απαραιτήτως να συνοδεύεται από την αντίστοιχη ιστολογική εξέταση.
- Δαπάνες για εξετάσεις Κυτταρογενετικής και Μοριακής Διαγνωστικής.
- Οι ασθένειες των γεννητικών οργάνων, κήλες πάσης φύσεως (συμπεριλαμβανομένης και της κήλης μεσοσπονδυλίου δίσκου), αρθροσκοπήσεις, αμυγδαλεκτομή, αιμορροιδεκτομή, ραγάδα δακτυλίου, εκτομή αδενοειδών εκβλαστήσεων, κιρσοί κάτω άκρων, κατά τους πρώτους έξι (6) μήνες υπαγωγής του Ασφαλισμένου στην ασφάλιση. Διευκρινίζεται ότι προκειμένου να καλυφθεί, σύμφωνα με τα παραπάνω, κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου, αυτή θα πρέπει να οφείλεται αποκλειστικά σε ατύχημα που συνέβη μετά την υπαγωγή του Ασφαλισμένου στην ασφάλιση. Κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου που οφείλεται σε άλλη αιτία εκτός από ατύχημα, καλύπτεται μετά από πάροδο δύο (2) συνεχιζόμενων ετών ισχύς του παρόντος ασφαλιστηρίου.