ΕΙΔΙΚΟΙ ΚΑΙ ΓΕΝΙΚΟΙ ΟΡΟΙ OSCAR24

1.ΕΙΔΙΚΟΙ ΟΡΟΙ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΗΣ ΣΥΜΒΑΣΗΣ ΓΙΑ ΠΑΡΟΧΕΣ ΕΞΩΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗΣ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗΣ ΑΠΟ ΑΣΘΕΝΕΙΑ Ή ΑΤΥΧΗΜΑ ΣΕ ΜΗ ΣΥΜΒΕΒΛΗΜΕΝΟ ΔΙΚΤΥΟ

Σε περίπτωση που ο ασφαλισμένος, συνεπεία ατυχήματος ή ασθενείας, κατά τη χρονική περίοδο όπου αυτός ήταν Ασφαλισμένος με την
παροχή αυτή και το συμβόλαιο είναι σε ισχύ, υποβληθεί σε Εξωνοσοκομειακές Δαπάνες εμείς θα καταβάλλουμε ποσό αποζημίωσης ίσο με
το σύνολο των αναγνωρισμένων και πραγματοποιηθέντων εξόδων, σύμφωνα με το ποσοστό (%) συμμετοχής μας και μέχρι του ανώτατου
ορίου του Ασφαλισμένου κεφαλαίου, το οποίο αναγράφεται στον Πίνακα Παροχών του Ασφαλιστηρίου.

Σε κάθε περίπτωση, οι όροι του παρόντος Προσαρτήματος, εφόσον εισάγουν διαφορετική ρύθμιση, είναι ισχυρότεροι των Γενικών Όρων
του Συμβολαίου Ασφάλισης.

Ορισμοί

Ανώτατο Ποσό Παροχής: ορίζεται το ανώτατο ποσό καλυπτόμενων δαπανών που μπορεί εμείς να καταβάλλουμε σε κάθε ασφαλισμένο,
στη διάρκεια ενός ασφαλιστικού έτους και το οποίο καθορίζεται στον Πίνακα Παροχών του ασφαλιστηρίου συμβολαίου, για το σύνολο των
καλυπτόμενων δαπανών.

Απόδοση Εξόδων: ορίζεται το ποσοστό συμμετοχής μας στις αναγνωρισμένες δαπάνες των Ασφαλιζομένων, το οποίο καθορίζεται στον
Πίνακα Παροχών του ασφαλιστηρίου συμβολαίου

Εκπιπτόμενο Ποσό: ορίζεται το εφάπαξ ποσό, όπως αναγράφεται στον Πίνακα Παροχών του Ασφαλιστηρίου, το οποίο αφαιρείται μία φορά
ανά έτος από τα πραγματοποιηθέντα έξοδα και ισχύει για κάθε ασφαλισμένο.

Αναμονές κάλυψης: Ως προς τις παροχές που αναφέρονται στον Πίνακα Παροχών της ενότητας Α και Β (Εξωνοσοκομειακή Περίθαλψη από
Ατύχημα σε μη Συμβεβλημένο Δίκτυο και Εξωνοσοκομειακή Περίθαλψη από Ασθένεια σε μη Συμβεβλημένο Δίκτυο ) ορίζεται περίοδος
αναμονής ενενήντα (90) ημερών.

Καλυπτόμενα Έξοδα

Σε περίπτωση ασθένειας ή ατυχήματος που καλύπτεται από την παρούσα ασφάλιση, Εμείς αποζημιώνουμε τους Ασφαλισμένους για
δαπάνες που αφορούν:

1. Ιατρικές επισκέψεις εντός ή εκτός Νοσηλευτικού Ιδρύματος σύμφωνα με τον Πίνακα Παροχών
2. Εργαστηριακές, απεικονιστικές και επεμβατικές διαγνωστικές εξετάσεις που πραγματοποιούνται σε Διαγνωστικό Κέντρο ή
Νοσηλευτικό Ίδρυμα που διαθέτουν τον κατάλληλο προς τούτο εξοπλισμό, καθώς και στα εξωτερικά ιατρεία των Νοσηλευτικών
Ιδρυμάτων, έπειτα από ιατρική γνωμάτευση και παραπεμπτικό όπου αναφέρεται ο λόγος για τον οποίο ο ιατρός συνιστά την
εξέταση σύμφωνα με τον Πίνακα Παροχών
3. Φάρμακα που αγοράστηκαν με συνταγή ιατρού για τη θεραπεία της διαγνωσθείσας πάθησης σύμφωνα με τον Πίνακα Παροχών
4. Φυσικοθεραπείες που πραγματοποιούνται μετά από ατύχημα το οποίο έχει συμβεί κατά τη διάρκεια ισχύος του παρόντος
συμβολαίου και σε κάθε περίπτωση μετά από νοσηλεία και σε σχέση με αυτή, εφόσον υπάρχει παραπεμπτικό σημείωμα όπου
αναφέρεται ο λόγος για τον οποίο ο ιατρός συνιστά τη θεραπεία σύμφωνα με τον Πίνακα Παροχών

Δεν θεωρούνται καλυπτόμενες δαπάνες πραγματοποιηθέντα έξοδα για υπηρεσίες οι οποίες δεν είναι απολύτως αναγκαίες ή έξοδα τα
οποία αδικαιολόγητα υπερβαίνουν τη συνήθη και λογική χρέωση για αντίστοιχες ιατρικές εργασίες ή πράξεις.

Ως συνήθης και λογική χρέωση θεωρείται η χρέωση για ιατρική περίθαλψη που είναι λογική και συνήθης, σύμφωνα με το γενικό επίπεδο
τιμών και δεν υπερβαίνει την αντίστοιχη χρέωση από άλλους του ίδιου επιπέδου της γεωγραφικής περιοχής όπου πραγματοποιήθηκε
παρόμοια ή συγκρίσιμη θεραπεία ή ιατρικές υπηρεσίες σε άτομα του ίδιου φύλου και ηλικίας και για παρόμοια ασθένεια ή ατύχημα.

Προϋποθέσεις – Υποχρεώσεις σε περίπτωση Εξωνοσοκομειακής Περίθαλψης
Για κάθε αξίωση αποζημίωσης ο Ασφαλισμένος ή οποιοδήποτε άλλο πρόσωπο ενεργεί κατά εντολή και για λογαριασμό του, έχει την
υποχρέωση να προσκομίσει σε Μας, εντός δεκατεσσάρων (14) ημερών το αργότερο, τα παρακάτω δικαιολογητικά:

Για Ιατρικές Επισκέψεις:

•  Πρωτότυπες αποδείξεις του ιατρού ή πρωτότυπο δελτίο παροχής υπηρεσιών στο όνομα του Ασφαλισμένου, όπου θα αναφέρεται η αιτία της εξέτασης.

Για Διαγνωστικές – Εργαστηριακές Εξετάσεις

• Πρωτότυπες αποδείξεις ή πρωτότυπα δελτία παροχής υπηρεσιών και αντίγραφα παραπεμπτικών Ε.Ο.Π.Υ.Υ. όπου θα αναφέρεται το είδος της εξέτασης και το κόστος, το όνομα του ασθενούς, ιατρική γνωμάτευση και παραπεμπτικό όπου θα αναφέρεται ο λόγος για τον οποίο ο ιατρός συνιστά την εξέταση.

Για Φάρμακα

• Ιατρική συνταγή ή γνωμάτευση στο όνομα του Ασφαλισμένου.
• Πρωτότυπες αποδείξεις θεωρημένες ή τιμολόγιο του φαρμακείου όπου θα αναφέρεται το είδος και η αξία των φαρμάκων, το όνομα του Ασφαλισμένου και τα κουπόνια των φαρμάκων

Για Φυσικοθεραπείες

•  Εντολή ιατρού για φυσικοθεραπευτική αγωγή, όπου θα αναγράφεται το όνομα του ασθενή, η πάθηση, το είδος και ο αριθμός των απαραίτητων συνεδριών φυσικοθεραπειών.

Τι δεν καλύπτεται, Ειδικές Εξαιρέσεις:

Δεν αναγνωρίζονται και συνεπώς δεν καταβάλλεται αποζημίωση για έξοδα που έγιναν/αφορούν:

1. Χωρίς τη σύσταση και έγκριση ιατρού.
2. Χωρίς να είναι αναγκαία για τη θεραπεία ατυχήματος ή ασθενείας.
3. Κύηση, αποβολή, τοκετό (φυσιολογικό ή με καισαρική τομή) και τις επιπλοκές τους.
4. Γενικές διαγνωστικές εξετάσεις (Check-Up), προληπτική ιατρική ή εξετάσεις χωρίς σαφή αιτιολογία.
5. Σε εμβολιασμούς, ιατρικά πιστοποιητικά, εξετάσεις για λόγους εργασίας ή ταξιδιού, γυαλιά, ομοιοπαθητική, βελονισμό, φακούς
επαφής και ακουστικά.
6. Εξετάσεις ή θεραπεία σχετικά με τη στειρότητα, την αντισύλληψη ή εθελοντική στείρωση εξωσωματική γονιμοποίηση καθώς και
τις συναφείς φαρμακευτικές δαπάνες.
7. Συγγενείς παθήσεις και γενετικές ανωμαλίες.
8. Τη θεραπεία ψυχικών παθήσεων συμπεριλαμβανομένων και των νευρώσεων, των διαταραχών της προσωπικότητας και των
διανοητικών ασθενειών.
9. Σαν φάρμακα δεν αναγνωρίζονται και δεν αποζημιώνονται οι παιδικές τροφές, οι βιταμίνες, τα εμβόλια, οι αρωματικές, οι
καλλυντικές, οι διεγερτικές και οι ναρκωτικές ουσίες, φυτικά φάρμακα, ομοιοπαθητικά, συμπληρώματα διατροφής καθώς επίσης
και οποιοδήποτε φαρμακευτικό προϊόν που δεν είναι εγκεκριμένο από τον Ελληνικό Οργανισμό Φαρμάκων.
10. Θεραπεία ακμής, αλλεργικά τεστ, ανοσοθεραπείες καθώς και επιληψία ή επιληπτικές κρίσεις, ανεξαρτήτως αιτιολογίας.
11. Δαπάνες για εξετάσεις Κυτταρογενετικής και Μοριακής Διαγνωστικής.

 

 

ΓΕΝΙΚΟΙ ΟΡΟΙ

 

Άρθρο 1: ΟΡΙΣΜΟΙ

Οι ακόλουθοι όροι, οποτεδήποτε χρησιμοποιούνται στην Ασφαλιστική Σύμβαση, θα ερμηνεύονται και θα έχουν τις έννοιες που
παρατίθενται αντίστοιχα κατωτέρω:

Ασφαλισμένος: Είναι το φυσικό πρόσωπο το οποίο δικαιούται να κάνει χρήση των παροχών του Ασφαλιστικού Συμβολαίου, το φυσικό
πρόσωπο επί της υγείας του οποίου συνομολογείται η Ασφαλιστική Σύμβαση. Αν δεν ορίζεται διαφορετικά στην Ασφαλιστική Σύμβαση, ο
Ασφαλισμένος θεωρείται και Συμβαλλόμενος.

Ασφαλιστική Σύμβαση: Το ενιαίο σύνολο το οποίο αποτελείται από τα εξατομικευμένα στοιχεία, τον Πίνακα Παροχών, τους Γενικούς και
Ειδικούς Όρους του Ασφαλιστικού Συμβολαίου καθώς και την αίτηση ένταξης στο Ασφαλιστικό πρόγραμμα. Αποδεικτικό έγγραφο της
Ασφαλιστικής Σύμβασης είναι το Ασφαλιστικό Συμβόλαιο που εκδίδεται από την Εταιρία.

Ασφαλιστικό πρόγραμμα: Το σύνολο των παροχών που αναφέρονται στον Πίνακα Παροχών του Ασφαλιστικού συμβολαίου καθώς και ο
τρόπος λειτουργίας αυτών σύμφωνα με τους Γενικούς και Ειδικούς όρους του Ασφαλιστικού Συμβολαίου.

Ασφάλιστρο: Το ποσό που καταβάλλεται, εφάπαξ ή σε δύο ή τέσσερις ισόποσες δόσεις από τον Ασφαλισμένο στην Εταιρία, για την
παροχή της Ασφαλιστικής κάλυψης.

Εξαρτώμενο Μέλος: Ο/Η νόμιμος σύζυγος του Ασφαλισμένου, καθώς και κάθε νόμιμο τέκνο του ηλικίας έως 25 ετών.

Εταιρία: New Health System pc (Δημιουργία και διαχείριση προγραμμάτων υγείας).

Συμβαλλόμενος: Το φυσικό ή νομικό πρόσωπο, το οποίο συνάπτει την Ασφαλιστική Σύμβαση με την Εταιρία και υποχρεούται στην
πληρωμή του Ασφαλίστρου.

Άρθρο 2: ΣΚΟΠΟΣ ΤΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΗΣ ΣΥΜΒΑΣΗΣ

Σκοπός της Ασφαλιστικής Σύμβασης είναι ο καθορισμός των όρων και των προϋποθέσεων κάτω από τις οποίες προσφέρονται στον
Ασφαλισμένο οι παροχές του Ασφαλιστικού Προγράμματος, με την προϋπόθεση της προηγουμένης καταβολής του ασφαλίστρου.

Άρθρο 3: ΕΝΑΡΞΗ ΙΣΧΥΟΣ

Ως ημερομηνία έναρξης ισχύος των καλύψεων του συμβολαίου, ορίζεται η ημερομηνία μετά την πάροδο τριών (3) εργασίμων ημερών από
την ημερομηνία εξόφλησης της ετήσιας Συνδρομής ή ολόκληρης της πρώτης δόσης, εάν η πληρωμή έχει συμφωνηθεί σε δόσεις.

Άρθρο 4: ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΙΣΧΥΟΣ

Το Ασφαλιστικό Πρόγραμμα προσφέρεται για περίοδο ενός (1) έτους, που αρχίζει από την ημερομηνία έναρξης ισχύος του Ασφαλιστικού
Συμβολαίου και λήγει την αμέσως προηγούμενη ημερομηνία του επομένου έτους.

Άρθρο 5: ΔΥΝΑΤΟΤΗΤΑ ΑΝΑΝΕΩΣΗΣ ΙΣΧΥΟΣ-ΑΝΑΠΡΟΣΑΡΜΟΓΗ ΠΑΡΟΧΩΝ

Με τη συμπλήρωση ισχύος ενός Έτους και με την προϋπόθεση ότι η Εταιρία θα συνεχίζει να προσφέρει τις συγκεκριμένες Ασφαλιστικές
Παροχές με τους συγκεκριμένους όρους, παρέχεται στον Ασφαλισμένο η δυνατότητα να ανανεώσει το Ασφαλιστικό Πρόγραμμα για ένα
επιπλέον έτος. Διευκρινίζεται ότι σε κάθε ετήσια επέτειο του Ασφαλιστικού Προγράμματος, η Εταιρία διατηρεί το δικαίωμα να τροποποιεί
τις συγκεκριμένες Ασφαλιστικές Παροχές, το ύψος αυτών καθώς και τους όρους με τους οποίους παρέχονται, για το σύνολο των
Ασφαλισμένων που καλύπτονται από αυτές και όχι ατομικά. Επίσης η Εταιρία διατηρεί το δικαίωμα της τροποποίησης των Ασφαλιστικών
Παροχών, το ύψος αυτών καθώς και τους όρους με τους οποίους παρέχονται, κατά τη διάρκεια ισχύος του Ασφαλιστικού Προγράμματος,
περιοριστικά και μόνο στην περίπτωση διαφοροποίησης του πλαισίου συνεργασίας των συμβεβλημένων ιδιωτικών παρόχων υπηρεσιών
υγείας με τον δημόσιο φορέα υγείας < Ε.Ο.Π.Υ.Υ. > και ιδιαίτερα στη περίπτωση διαφοροποίησης του ποσοστού συμμετοχής των
ασφαλισμένων.

Άρθρο 6: ΔΙΚΑΙΩΜΑ ΕΝΑΝΤΙΩΣΗΣ

Σε περίπτωση που για οποιονδήποτε λόγο ο Ασφαλισμένος είτε δεν παρέλαβε τους Γενικούς και Ειδικούς όρους που διέπουν το
Ασφαλιστικό Πρόγραμμα είτε το Ασφαλιστικό Συμβόλαιο παρεκκλίνει από την αίτηση για ένταξη στο Ασφαλιστικό Πρόγραμμα, έχει
δικαίωμα εναντίωσης, συμπληρώνοντας και αποστέλλοντας με συστημένη επιστολή στα Κεντρικά γραφεία της Εταιρίας και εντός δέκα
τεσσάρων (14) ημερών από την ημερομηνία παραλαβής από αυτόν του Ασφαλιστικού Συμβολαίου, το υπόδειγμα Α, που επισυνάπτεται στο
παρόν Συμβόλαιο. Σε περίπτωση εναντίωσης του Ασφαλισμένου, η Εταιρία θα του επιστρέψει τη συνδρομή του παρόντος Συμβολαίου,
εφόσον αυτή έχει καταβληθεί.

Άρθρο 7: ΔΙΚΑΙΩΜΑ ΥΠΑΝΑΧΩΡΗΣΗΣ

Παρέχεται στον Ασφαλισμένο το δικαίωμα υπαναχώρησης, εντός τριάντα (30) ημερών από την ημερομηνία παραλαβής από αυτόν του
Ασφαλιστικού Συμβολαίου. Για την άσκηση αυτού του δικαιώματος, ο Ασφαλισμένος πρέπει να συμπληρώσει και να αποστείλει στα
Κεντρικά γραφεία της Εταιρίας, με συστημένη επιστολή, το υπόδειγμα Β που επισυνάπτεται στο παρόν Συμβόλαιο. Σε περίπτωση
υπαναχώρησης του Ασφαλισμένου, η Εταιρία δικαιούται να παρακρατήσει το 1/12 της ετήσιας συνδρομής.

 

Άρθρο 8: ΑΣΦΑΛΙΣΤΡΟ ΚΑΙ ΚΑΤΑΒΟΛΗ ΑΥΤΟΥ

Το Ασφάλιστρο είναι ετήσιο. Δίδεται όμως η δυνατότητα καταβολής αυτού σε δύο ή τέσσερις ισόποσες δόσεις. Στην περίπτωση των
τεσσάρων δόσεων το ετήσιο Ασφάλιστρο επιβαρύνεται με ποσοστό τρία επί τοις εκατό (3%). Το Ασφαλιστικό Πρόγραμμα ξεκινά με την
έκδοση του Ασφαλιστικού Συμβολαίου, την παραλαβή του από τον Ασφαλισμένο και την πληρωμή της ετήσιας ή της πρώτης εξαμηνιαίας
δόσης του Ασφαλίστρου.

Άρθρο 9: ΑΡΜΟΔΙΟΤΗΤΑ ΔΙΚΑΣΤΗΡΙΩΝ – ΕΦΑΡΜΟΣΤΕΟ ΔΙΚΑΙΟ

Οποιαδήποτε διαφορά που μπορεί να προκύψει μεταξύ του Ασφαλισμένου ή κάθε άλλου τρίτου που έχει έννομο συμφέρον και της
Εταιρίας, σε σχέση με το παρόν Ασφαλιστικό Συμβόλαιο, υπάγεται στη συντρέχουσα δωσιδικία των αρμοδίων δικαστηρίων της Αθήνας.
Εφαρμοστέο δίκαιο είναι το Ελληνικό.

Άρθρο 10: ΦΟΡΟΙ – ΤΕΛΗ – ΕΞΟΔΑ

Οι φόροι που επιβάλλονται από το Νόμο, καθώς και τα έξοδα που απαιτούνται για την έκδοση του Ασφαλιστικού Συμβολαίου, βαρύνουν
αποκλειστικά και μόνο αυτόν που καταβάλλει το Ασφάλιστρο. Διευκρινίζεται ότι σε περίπτωση που υπάρξουν στο μέλλον φορολογικές
μεταρρυθμίσεις, οι τροποποιήσεις αυτές δεν θα έχουν αναδρομική ισχύ, εκτός αν άλλως ορίζει ο νόμος.

Αρθρο 11: ΤΙΜΟΛΟΓΗΣΗ ΒΡΑΧΥΠΡΟΘΕΣΜΗΣ ΕΝΤΑΞΗΣ ΣΤΟ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ

Σε περίπτωση που το ασφαλιστήριο συμβόλαιο ακυρωθεί, η εταιρία θα επιστρέφει το ποσό που αντιστοιχεί στο μη δεδουλευμένο χρονικό διάστημα.